医疗保障服务中心总结

医疗保障服务中心总结

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今年以来，在县委县府、县医保局、乡党委政府及乡社保所的坚强领导下，在相关部门关心和支持下，我院按照年初制定的工作计划，认真开展各项工作，严密部署，落实责任，坚持“以病人为中心”，优化服务态度，强化医疗质量，较好地完成了参合农民医疗服务及费用报销等有关事务，现将今年工作情况总结汇报如下：

一、工作开展情况：

（一）加强宣传，引导农民转变观念，增大影响力。

宣传工作是推行城乡居民合作医疗的首要环节，只有让广大农民把城乡居民合作医疗的政策真正弄懂了，他们才会积极参与和支持。我们在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。一是加大宣传力度，扩大城乡居民合作医疗的影响力。今年，通过宣传服务车逐村进行宣传，以专版、专题等多种形式先后公告了我乡城乡居民合作医疗工作的开展情况。二是利用受理补偿中的实例，进行广泛宣传。在参合农民医疗费用补偿过程中，我窗口工作人员积极、耐心、细致地向每一位农民宣传、解释《云阳县城乡合作医疗保险试行办法》的条款和各项管理规定，认真解答参合农民提出的各种问题，努力做到不让一位农民带着不满和疑惑离开，使我院医保服务窗口不但是受理参合农民医疗费用补偿之所，更是宣传城乡居民合作医疗政策的重要阵地。三是通过组织专题会议、政务公开等多种形式定期对外公布参合农民医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行情况，实行阳光操作，让广大参合农民及时了解全乡补偿情况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到城乡居民合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠，体会到城乡居民合作医疗政策的优越性，从而转变观念，积极、主动参加、支持城乡居民合作医疗。四是开展对外交流活动，开展对外宣传。我院对相邻乡镇的参合农民也加大宣传，同时为相邻乡镇之间的偏远地方的老百姓提供便利、优质的健康服务，并不断征求外乡参合农民对我乡医保工作提出好的意见和建议，为我们不断改进工作、完善管理办法、提高服务质量提供了借鉴与参考。这些对外宣传和交流工作，也为城乡居民合作医疗工作的进一步开展创造了较好的外部环境。

（二）强化管理，努力为参合农民提供优质服务。

经办机构工作效率好坏、定点医疗机构服务水平高低的直接影响到农民参加城乡居民合作医疗的积极性，我们始终把为参合农民提供优质高效的服务放在工作的重中之重。一方面，我院坚持努力提高医保服务管理水平。在城乡居民合作医疗实施过程中，广大农民最关心的是医疗费用补偿兑现问题。城乡居民合作医疗服务窗口工作人员把“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨作为行为准则，本着公开、公平、公正的原则，统一政策，严格把关，按规操作，实行一站式服务，截至11月30日，全乡共补偿10521人次，其中住院补偿494人次，补偿金额共计758726.79元，通过近四年运转，以户为单位受益面达40％左右。另一方面，我们进一步加强我院医保工作的自查自纠工作，使之不断提高服务质量和水平。为确实提高服务水平，我院组织开展了自查工作，针对医疗收费、服务态度、服务质量等相关情况展开自查，发现问题，及时整改。同时，为及时了解社会各界特别是参合农民对我们工作的意见和建议，在设立了监督、举报、投诉电话的同时，我们还设立了意见箱，广泛了解参合农民对我乡城乡居民合作医疗的意见和建议。截止目前，服务对象投诉率为零，获得了社会的广泛好评，用一流的服务创造了一流的效益。

（三）完善制度、规范行为，确保医保工作运转安全。

公布就医流程、设咨询台（咨询窗口），完善参保对象住院告知手续，方便参保人员就医购药。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。严格执行基本用药目录管理规定，基本用药目录内药品备药率达到协议标准，药品质量合格、安全有效，无假冒伪劣药品销售。公布本院医保政策咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉。建立健全了财务管理制度，规范报销审核程序，对本院和各村卫生室的各项合作医疗报账报表、票据，逐项审核，验收，院长最后审批把关，形成严格的三级审核程序，确保报销经额、项目准确无误。每月按规定及时上报医保报表和电子版报表，从未拖欠村卫生室报销的费用。定期分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题，根据情况采取不定期对本院和各村卫生室进行抽查，杜绝违规行为的发生。我院住院部严格掌握参合病人的入院指针，住院病人一人一床，从无医保病人挂床住院，住院病人分不同颜色的住院卡管理，入院24小时内，立即建立病历，完善相关内容。

二、下一步工作要点：

（一）加强就医、补偿等各项服务的管理，进一步完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。

（二）提前谋划，全力以赴，积极配合做好20xx年城乡居民合作医疗参保筹资的各项准备工作，保证医保工作持续、健康、稳步推进。

20xx年，我院在医保中心的领导下，根据《铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：

一、建立医疗保险组织

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况

20xx年6—11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金万元，门诊刷卡费用万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。< ……此处隐藏9105个字……医保局承担全区一级及以下定点医药机构监督管理工作。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，定点医药机构不断增加，医保监督管理工作任务日益繁重，每年仅打击欺诈骗保工作就需要对全区0多家监管对象开展全覆盖现场检查、日常检查、专项巡查等工作。且随着欺诈骗保行为更多的转向专业化、集团化、规模化、信息化、隐蔽化，调查取证更加困难，对监管队伍的专业性提出了更高要求。另外医保日常检查已纳入“双随机、一公开”管理，对现场监督检查工作提出了更加规范的要求。目前区医保局仅有在编人员4名，医保监督稽查力量严重不足。

三、20xx年工作计划安排

（一）加强组织领导，确保完成2年参保任务。一是充分利用各种宣传方式，根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，提高居民医保政策的知晓度，调动居民的积极性和主动性。在参保期间做好居民医保参保组织实施工作，发挥各相关单位合力，确保做到应参尽参，不漏保，推动我区城乡居民医保参保工作平稳、有序开展。

（二）强化责任落实，做好城乡医疗救助工作。一是加强培训，采取集中培训与个别指导相结合的方式，对各街镇开发区、社区经办人员开展培训，全面提升业务水平。二是加强医疗救助工作效能建设，落实首问责任制、实施限时办结制、实施服务事项公开制、实行服务承诺制，健全服务机制、优化经办流程、规范服务行为，提高城乡医疗救助工作质效。

（三）加大监管力度，加固基金安全防线。严厉打击欺诈骗保行为，强化医保局、街道、社区“三级联动”，加强医保基金监管，重点打击定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题。进一步加强部门沟通、协作，构建医保、卫健、市监等部门联合监管工作机制，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒，推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好局面。

（四）加强培训指导，增强医保队伍整体素质。在做好对各街镇开发区、社区医保经办人员培训的同时，加强医保局队伍建设，落实每周进行两次政治和业务学习，不断提升工作能力，确保医疗保障工有序推进。

区医保局将紧紧围绕省第十一次党代会、市第十二次党代会、区第五次党代会提出的目标任务，真抓实干，努力实现打造“老工业基地产业转型示范区、老城区更新改造示范区，早日成为高质量发展‘千亿区’”目标而不懈奋斗。

为了巩固拓展我市医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，市医保局按照上级部门部署和要求，真抓实干、扎实、稳步、有序推进各项工作，现将巩固拓展以来保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作总结如下：

一、主要工作

(一)做好资助参保工作,确保贫困人口应保尽保。

农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保户等困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费实行全额资助,建档立卡贫困人口等资助参保所需资金由市财政全额代缴。完善医保扶贫信息数据库动态管理，加强与卫健、扶贫、民政等部门沟通协调，定期交换、比对、核实数据，确保数据准确无误。对动态调整的建档立卡贫困人口，逐村、逐户、逐人、逐项摸清底数，做到即认定、即参保，做到不漏一户、不漏一人、不漏一项，切实做到精准识别、精准保障。

(二)全面落实医保扶贫政策，确保贫困人口应享尽享。

20xx年，继续稳妥做好贫困人口综合医疗保障“351”“180”政策。规范定点医疗机构住院费用“一站式”即时结报，建档立卡贫困人口市内住院时无需交纳押金，出院时只需支付个人自付部分，确保待遇及时享受。20xx年1-10月，市建档立卡贫困人口就医94944人次(住院5523人次，门诊89421人次)，医疗总费用共计11824.49万元(住院7038.60万元，门诊4785.89万元)，其中基本医保资金支付7190.44万元(住院4281.88万元，门诊2908.56万元)，大病保险资金支付972.15万元(住院588.59万元，门诊383.56万元)，医疗救助资金支付1984.71万元(住院1192.46万元，门诊792.25万元)，“351”xxx兜底资金支付282.68万元(住院222.10万元，门诊60.58万元)，慢病补充保障“180”资金支付288.38万元，贫困人口医疗费用实际报补比例达90.65%。最大程度解决了困难群众因病致贫、因病返贫问题。

(三)简化办理程序，确保贫困人口办理慢性病卡“应办尽办”。

继续做好贫困人口“慢性病”的鉴定发证工作，加大摸排力度，确保符合xxx条件的贫困人口人手一证，及时享受慢性病报销待遇。对需要新办卡的、或已办卡需要新增病种的贫困人口，简化申报评审程序，加快办卡进度。并对不符合办卡条件的发放告知书，写清不符合办卡的理由，使其知晓理解。

(四)加强政策宣传，确保贫困人口医保扶贫政策“应知尽知”。

进一步加强各级政策培训，切实提高政策解读能力。通过在xx网站以及在村委会张贴公告、进村入户等方式开展对政策的宣传解读;在定点医疗机构电子屏幕滚动播放、上墙公示等多种方式，及时向参保人员宣传医保脱贫攻坚相关政策和办理流程，切实提高政策知晓率。印制3万多份贫困人口政策宣传折页，全部发放到每个建档立卡贫困户、村卫生室及村(居)委。

二、存在问题

根据上级部门巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接实施意见，贫困人口政策将有较大调整：

(一)参保政策调整。

医疗救助基金对特困人员个人缴费给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助。过渡期内，对返贫致贫人口给予80%定额资助，脱贫不稳定和纳入农村低收入人口监测的给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受参保资助政策。

(二)报销政策调整。

省医保局联合省民政厅、省财政厅、省乡村振兴局等部门下发《省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，方案中明确全面清理不可持续的存量过度保障政策，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的梯次减负作用。由原先的“351”“180”过渡到三重保障，即基本医保、大病保险、医疗救助进行医疗保障。从省里的方案来看，脱贫人口中低保对象、特困人员等，大病保险起付线降低50%，从1.5万元降到7500元，分段支付比例提高了5个百分点，综合报补比例较高。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口报销比例降低。

三、下一步工作安排

(一)加强信息比对，确保脱贫人口应保尽保。市医保中心每周比对系统中参保数据，分类别将人员名单发到各镇街，督促参保进度。

(二)培训医保报销政策。《市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴实施方案》近期下发，方案xxx后我局将及时组织业务骨干对镇街医保、扶贫干部进行培训，对实施方案中涉及大家关心的医保报销政策进行详细讲解。

(三)及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息，反馈乡村振兴、民政等部门，及时预警可能存在的致贫返贫风险。对符合因病致困救助条件的，依申请按规定实施救助。